Visuel, réseau prestataires Inter Mutuelles Assistance
Dossier de candidature Ambulancier/Taxi
  Les champs * sont obligatoires

Prestation
* Ambulancier Taxi

Carte d'identité
Raison sociale *
Adresse 1 *
Adresse 2
Adresse 3
Code postal * Ville *
Site Internet N° SIRET *
  Dirigeant * Contact assistance Contact commercial
Nom *
Fonction *
Ligne directe *
Email *
Fax *

Organisation téléphonique
Numéro de téléphone 24h/24*
Garde Préfectorale * Oui Non
Fax *

Activité Ambulancier
Nombre de titulaires du Certificat de Capacité Ambulancier *
Nombre de titulaires de l'Attestation de Formation aux Premiers Secours *

Activité Taxi
Commune de stationnement *
 
Avez-vous une attestation CPAM * Oui Non
Autres services
Transport d'enfant (s) à l'école * Oui Non
Transport d'animaux * Oui Non

Moyens humains
Nombre de personnes employées dans votre entreprise *
dont chauffeurs *
Autres services
Transport de personne (s) à mobilité réduite * Oui Non
Rapatriement véhicule sans chauffeur * Oui Non

Groupement
Faîtes-vous partie d'un groupement * Oui Non
Si oui, lequel ?
Raison sociale *
Adresse 1 *
Adresse 2
Adresse 3
Code postal *
Ville *

Parc de véhicules climatisés
Ambulances
  Type de véhicule Marque Modèle Immatriculation
Taxis
Type de véhicule Marque Modèle Immatriculation Equipé pour le transport
de personne(s)
à mobilité réduite
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
VSL
  Type de véhicule Marque Modèle Immatriculation Equipé pour le transport
de personne(s)
à mobilité réduite
  Véhicule Sanitaire Léger Oui Non
  Véhicule Sanitaire Léger Oui Non
  Véhicule Sanitaire Léger Oui Non
  Véhicule Sanitaire Léger Oui Non
  Véhicule Sanitaire Léger Oui Non

Collaboration avec d'autres sociétés d'assistance * Oui Non
Si oui, lesquelles ?
Collaboration avec le Conseil Général pour le transport d'enfants * Oui Non
Volume annuel de missions *

Règlements de factures
Avez-vous déjà eu des règlements de factures de la part d'Inter Mutuelles Assistance * Oui Non
Si oui, connaissez-vous votre référence ( 000000X )

Lien vers page d'accueil www.ima.tm.fr