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Carte d'identité

Raison sociale * Adresse 1 * Adresse 2 Adresse 3 Code postal * Ville * Site Internet N° SIRET *

Association ? * Entreprise ? * Disposez-vous d'un agrément simple? * Oui Non Disposez-vous d'un agrément qualité? * Oui Non Êtes-vous agréé par une Fédération Nationale ? * Oui Non Si oui, laquelle... ADOMI/ADMR ADESSA COORACE GROUPE DOMIFA FNAID FASSAD FDSMAD Autres fédérations FNAAFP/CSF UNA Association Directe Êtes-vous agréé par une Enseigne ? * Oui Non Si oui, laquelle... ACCOR Services CNP Services à la Personne DOMISERVE FRANCE DOMICILE FOURMI VERTE LA MAISON DU PARTICULIER LA POSTE PERSONIA SERENA SODEXHO AUTRES

Dirigeant * Contact assistance Contact commercial Nom * Fonction * Choisissez... Assistante Administrative Chargée de Développement Comptable Coordinateur (trice) Directeur Administratif Directeur (trice) Directeur Général Directeur(trice) de Développement Gérant(e) Président(e) Responsable Responsable Agence Trésorier(ière) Vice-Président (e) Choisissez... Assistante Administrative Chargée de Développement Comptable Coordinateur (trice) Directeur Administratif Directeur (trice) Directeur Général Directeur(trice) de Développement Gérant(e) Président(e) Responsable Responsable Agence Trésorier(ière) Vice-Président (e) Choisissez... Assistante Administrative Chargée de Développement Comptable Coordinateur (trice) Directeur Administratif Directeur (trice) Directeur Général Directeur(trice) de Développement Gérant(e) Président(e) Responsable Responsable Agence Trésorier(ière) Vice-Président (e) Ligne directe * Email * Fax * Pour les interventions 24h/24 - 6j/7 ou 7j/7   24h/24 6j/7 7j/7 Ligne tél. allouée*

Activités

Nombre d'intervenants * Coût horaire * Majoration WE/JF/NUIT * Aide à Domicile € TTC Choisissez... 5% 20% 30% 50% Auxiliaires de Vie Sociale € TTC Choisissez... 5% 20% 30% 50% Techniciennes de l'Intervention Sociale et Familiale (TISF) € TTC Choisissez... 5% 20% 30% 50% Dame de Compagnie / Garde de nuit € TTC Choisissez... 5% 20% 30% 50% Portage de Repas € TTC Choisissez... 5% 20% 30% 50% Bricolage € TTC Choisissez... 5% 20% 30% 50% Jardinage € TTC Choisissez... 5% 20% 30% 50% Aide Administrative € TTC Choisissez... 5% 20% 30% 50% Courses de Proximité € TTC Choisissez... 5% 20% 30% 50% Service de linge € TTC Choisissez... 5% 20% 30% 50% Coiffure à domicile € TTC Choisissez... 5% 20% 30% 50% Accompagnement de la personne € TTC Choisissez... 5% 20% 30% 50% Autres   Disponibilité de la structure * 24h/24 : Oui Non 7j/7 : Oui Non En semaine * du : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche au : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Matin * de : 7h00 7h30 8h00 8h30 9h00 9h30 10h00 plus tard      à : 11h30 12h00 12h30 13h00 13h30 14h00 14h30 plus tard Après-midi * de : 12h00 12h30 13h00 13h30 14h00 14h30 plus tard      à : 16h00 16h30 17h00 17h30 18h00 18h30 19h00 19h30 plus tard

Interventions

Pour les urgences, quel est votre délai d'intervention ? * Immédiatement (-2h) Sous 24 Heures Autres Quel type de population aidez-vous ? * Les familles sans enfants Les familles avec enfants - garde d'enfants de moins de 3 ans - garde d'enfants de plus de 3 ans Les personnes âgées Les personnes handicapées   Secteur d'intervention * Choisissez... Sur la commune de résidence Sur 1 ou plusieurs communes Sur la totalité du département Sur plusieurs départements

Règlements de factures

Avez-vous déjà eu des règlements de factures de la part d'Inter Mutuelles Assistance * Oui Non Si oui, connaissez-vous votre référence ( 000000X )